这起事故应该吸取的教训与整改措施。

面0.5km和1km处分别有两家化工厂；北面紧邻一条公路，北面1km是一个城镇，北面3km处是一条高速公路。该厂主要生产各种粘合剂，现场储存有大量的危险化学品和大量待运成品，其中丙烯腈是一种重要原料。

该厂准备开展一次应急响应的通信功能演习，计划于2005年3月31日开展。当天天气情况是：晴，最高气温17℃，最低气温6℃，风向北风，风力3～5级。事故应急指挥中心设在办公楼内。演习地点设在办公楼北面的一片空地，空地的北面和东南面分别有两个出口。演习计划将盛有丙烯腈的储罐运到这片空地，但是为了防止演习发生意外事故，储罐只剩余约1/5体积的丙烯腈。

演习导演人员将储罐阀门打开，让丙烯腈流出并聚集在储罐的围堤内，与空气接触后，迅速产生刺激性蒸气。储罐附近有3名工作人员因吸入有毒蒸气而昏倒在地，不省人事，剩下1名工作人员在昏倒前成功报警。工厂其他工人闻到刺激性气味后，立即纷纷从东南出口自行逃离工厂。启动应急预案后，厂长立即向市安全生产监督管理局、环境保护局两个主管部门报警。

为增强演习的效果，该厂演习前进行了全员培训，重新复习了工厂的应急预案，让所有人员了解在紧急情况下自身的责任，并且知道自己在演习过程中应该向谁汇报、对谁负责。此外，还将演习的程序、内容和场景和演习程序向全员做了介绍。

请根据以上情景，回答下列问题：

1．请指出上述演习计划中四处不正确的做法。

2．请依据《危险化学品事故应急救援预案编制导则(单位版)》，写出该厂编写与实施应急预案的主要步骤。

照车间指令，对加氨阀门进行填料更换。徐某没敢大意，首先找来操作工，关闭了加氨阀门前后两道阀门；并牵来一根水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾；又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现险情后，纷纷从各处提着消防、防护器材赶来。有的接通了消防水带打开了消火栓，大量喷水压制和稀释氨雾；有时穿上防化服，戴好防毒面具，冲进氨雾中协助险处理。闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，事故很快得到有效控制和妥善处理，并快速更换了阀门填料，堵住了漏点。一起因严重氨泄漏而即将发生的中毒、着火、有可能爆炸的重特大事故避免了。

问题：

请详细说明该事故发生的原因。

装了瓦斯检测系统，但瓦斯传感器存在故障，信号传输不畅。

某月某日，228工作面发生冲击地压，工人在未断电的情况下检修照明信号综合保护装置时发生了瓦斯爆炸事故。造成2人死亡，22人受伤，直接经济损失1968.23万元。经查，事故发生时找不到值班负责人，死亡和受伤人员未携带自救器和瓦斯检测仪，致使事故损失严重。

根据以上场景，回答下列问题：

分析该矿存在的安全技术问题并提出整改措施。

一、事故经过

某化工有限公司化工分厂磺酸车间于1992年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸，工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

1号离心机是从某县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r/min，后经厂方改造为初速为零、最高速为960r/min的调速电机。该离心机于1994年8月更换了一只转鼓。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

事故当天上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹某(经培训取证)检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆除由电工曹某在电炉烘干一天。3月4日上午于某(车间副主任)指派电工史某(经培训取证)去安装测试，史用万用表R×1K电阻档测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长吕某试机，转速额定50～100r/min，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈某、崔某一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2时20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈某、崔某二人均砸伤，并把距离离心机向4m的吸收工朱某同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。朱某于当日下午4时抢救无效死亡，崔某经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈某于3月5日上午6时在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。这起事故造成的经济损失达10.415万元。

二、事故原因

根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化、腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全

系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成3人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

1．事故的直接原因

(1) 1号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行：

①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6，其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只)，直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右；

②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓四周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；

③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严重不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

(2) 因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件：

①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；

②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

由于以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加(速度是影响离心力最突出的因素)。转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致3人被当场砸伤。

2．事故的间接原因

(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。

(2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。

(3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。

三、事故的责任分析和处理意见

1．磺酸车间副主任于某分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意使用没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。

2．磺酸车间主任刘某负责车间的全面工作，是车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。

3．公司副经理兼化工分厂厂长陈某负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。

乙公司分管设备工作的副书记朱某分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。

5．该化工有限公司经理许某负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题，造成公司设备管理混乱，许某对该事故应负领导责任，建议作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。

6．乡工业公司(乡政府安全生产管理职能部门)分管安全生产工作的副书记武某，对该化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。

7．乡长冯某，是乡安全生产的第一责任人，对化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

【问题】：

事故发生后如何进行事故的报告抢险善后工作?

根据以上案例谈谈什么是直接原因和间接原因?

事故的责任如何划分?

事故的经济损失如何统计?

请帮忙给出每个问题的正确答案和分析，谢谢！

始停产整顿，至2008年4月份整顿完毕，经当地公安部门批复同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书。

2009年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60m，垂直高度大于30m。上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区。卷扬机于2009年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地部门在2009年11月1日对该厂进行的检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和运载人员，厂里也制定了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和运载人员。但事实上，自2009年10月份以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药，A对此视而不见。

2010年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5t货车。23日上午，一辆车装载4t黑火药和1t高氯酸钾，另一辆车装载约7t的烟花材料，B负责押运。车抵达厂后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。

根据以上场景，回答下列问题：

请确定这起事故的性质，并说明理由。

罐的外板和中央罐的船底外板。

事故发生当天，准备更换其中的左弦3号侧罐(长约40m、宽约10m、高约20m)的外板。上午在罐内装配脚手架，然后由10个人开始对罐内施工部分进行清扫，把堆积在外板更换部分的休息室上的残泥用锹、钩刮铲装在容器里，吊到船底。

下午在清扫的同时，又有6人开始外板打眼和切割，用气焊在外板上开大致等间隔的换气孔，同时进行休息室和外板接头的切割，气体(乙炔和氧气)是从甲板上的气体转撤器通过软管输入的。作业时已预先在罐底灌上水，并且是在除完泥渣的地方进行的。

但是开始打眼和切割约1h后，油罐内发生火灾，从事该项作业的6人和清除泥渣的1人向油罐外躲避，其中6人行动较慢，在升降梯等处被烧死或吸入一氧化碳中毒死亡。

经调查分析，事故原因如下：

油罐上部气割或切割的火星引着下部休息室残留的泥渣，又引起其他处残留的泥渣燃烧。罐底的水量少，刮落的泥渣没有完全被水盖住，从而引燃船底泥渣，这也是使火灾扩大的原因。

该造船厂每天定时测定作业场所可燃气体浓度及氧气浓度，根据测定结果的规定场所标明是否可以进行烟火作业，对该船3号侧罐内的作业，清扫组和焊接组之间预先也商议了计划。明火作业时，对有无形成爆炸性混合气体充分注意到了，但对泥渣这一可燃性物质，对它的易燃程度、应除去的量、残存泥渣的分布状态和使用明火场所的相互位置关系等则没有从安全角度出发给予足够的考虑。油罐维修作业中，泥渣的存在不论在安全方面还是在劳动卫生方面，都是应经常充分考虑的事项。像这种气割火花引起泥渣着火，初期灭火失败导致火灾的事例时有发生。这类事故有时是发生在油罐内，因此不易躲避，换气也困难，往往造成重大人身事故，为了作业安全，必须事前进行慎重的研究。

这次事故存在的问题是：

(1)罐底部盛水不足；

(2)消防水管虽然拉进罐内，但负责使用的人着火时不在场，未能有效地利用；

(3)带进罐内的灭火器不够用。

为了防止同类事故的发生，须采取的措施是：

(1)明确清除泥渣的判断标准和确立按该标准建立的现场检查体制；

(2)规定相应的烟火作业限制(包括禁止)；

(3)调整作业间的联系；

(4)推行以作业指挥人员为中心的安全作业；

(5)确保避难通路、避难口通畅和按需要设置、装备报警器；

(6)配备一定数量合适的消防设备和掌握使用方法。

根据以上内容回答下列问题。

1．进入设备内作业的危险因素是什么?

2．进入设备内工作应作好哪些方面的安全防护?

3．进入设备内动火工作应注意什么?

4．对于未知的危险因素辨识，可以采用什么方法进行分析辨别?

在平顶山市召开成立会议，对事故调查工作及有关工作进行安排部署。

据国家安全生产监督管理总局网站的消息，国家煤矿安全监察局局长赵铁锤任事故调查组组长。调查组下设三个工作组，并聘请4名专家在事故调查组领导下开展工作。最高人民检察院派人参与了事故调查工作。

赵铁锤在成立会议上指出，初步核实，“4.16”矿难造成井下被困33人，受伤6人，在抢救过程中另有15名救护队员受伤(重伤4人)。目前在抢险救援指挥部的领导下，各项抢险措施正在紧张进行之中，注惰性气体灭火已呈现出明显效果。善后工作正在有序进行，矿区社会秩序基本稳定。

赵铁锤说，对于事故原因，要经事故调查组最后调查认定。初步分析，该矿擅自违法组织生产，以掘代采，“一通三防”管理混乱，违章放炮导致事故发生。该起事故的发生暴露出地方政府及其有关部门安全生产工作中存在的许多问题。要依法查明事故原因，严肃追究事故责任人的责任。

此外，“4.16”矿难发生后逃逸的矿主曹新义，煤矿负责人、承包人、包工队负责人等5人已经被宝丰县公安局刑拘。

1．事故调查人员在事故原因分析时要明确哪些内容?

2．在进行事故调查原因分析时通常按哪些步骤进行?