请为高血压患者制定一份健康自我管理计划。

A.每3个月对患者进行至少1次的随访

B.对患者进行体格检查和健康评估

C.指导患者建立健康的生活方式

D.对患者的药物治疗方案进行评估与调整

E.准确、完整、真实填写随访记录表

吕某，女，58岁，高血压病史8年，一直服用硝苯地平（每次5mg，每日2次）控制血压，近1个月来头痛、头晕、乏力，自行将硝苯地平次数增加为3次／日，病情仍未见好转，来社区卫生服务中心全科门诊就诊。测血压155/98mmHg(服药后)，查眼底显示视网膜动脉变细，血脂偏高，血糖正常。经全科医生询问发现吕某平日喜欢高盐高脂饮食，不爱运动，喜好看电视、打麻将等娱乐活动。近段时间因子女问题睡眠不规律，性格烦躁易怒，对高血压的认识不足，误以为可以自行调整服用量控制血压。通过全科医生详细检查和评估，重新为吕某制订降压方案，并配合非药物疗法进行综合治疗。吕某对医生的耐心服务非常满意，自愿要求建立健康档案，此种建档方式称为A、医疗就诊时建档

B、入户调查时建档

C、疾病筛查时建档

D、健康体检时建档

E、健康普查时建档

为了鼓励吕某积极参与高血压自我管理，全科医生为其讲解高血压的相关知识，分发高血压健康处方，共同制订健康干预计划，此项服务能提高的评价指标是A、患者发现率

B、健康参与率

C、血压控制率

D、健康管理率

E、病情稳定率

基于吕某目前的健康状况，社区责任医生应采取的预防措施为A、病因预防

B、临床前期预防

C、临床期预防

D、个体预防

E、重点预防

以下哪些可作为社区干预计划短期目标( )

A.健康知识的知晓率提高20%

B.糖尿病患者糖化血红蛋白的控制率提高30%

C.高血压病死亡率降低10%

D.高血压并发症的发生率降低5%

E.纳入糖尿病病例管理的人数提高15%

A、健康知识的知晓率提高20%

B、糖尿病患者糖化血红蛋白的控制率提高30%

C、高血压病死亡率降低10%

D、纳入糖尿病病例管理的人数提高15%

简述高血压患者的自我管理

A、服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者

B、每年为服务对象免费测量一次血压

C、对于年龄≥55岁者，建议每半年至少测量1次血压

D、对于原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访

A. 高血压患者可免费前往社区卫生服务中心或乡镇卫生院测量血压

B. B.高血压患者每年至少接受社区医生4次面对面随访

C. C.高血压患者可根据自己的感觉调整用药

D. D.高血压需进行定期体检

简述高血压患者的社区管理流程。

A. 对辖区内35岁及以上常住居民，在其每年第一次来机构就诊时测量血压

B. 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，去除可能引起血压升高的因素后预约复查

C. 非同日2次血压高于正常，初步诊断为高血压，必要时建议转诊

D. 2周内随访转诊结果、对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理对可疑继发性高血压患者及时转诊

E. 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导