A.
第1题
患者,男性,40岁,因反复发热1个月余入院。患者1个月前无明显诱因出现发热,体温37.8~41.2℃,伴膝关节周围疼痛,活动不受限,无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等,在当地卫生院诊断为急性上呼吸道感染,给予头孢呋辛静滴、对症等,体温恢复正常。1周前患者又出现发热,伴头痛、关节疼痛、眩晕等,间断给予静滴头孢类抗生素效果不佳,遂来我院。体检:T38.4℃,P90次/分,R20次/分,BP110/72mmHg,颈静脉无怒张,胸前皮肤可见多形性淤斑,双肺呼吸音清晰,无啰音。心界不大,心率90次/分,律齐,胸骨左缘闻及3~4肋间收缩期杂音。腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾未触及明显肿大,双下肢无水肿。提示:血气分析:pH7.43,Pm,46mmHg,Rb45mmHg,AB24mmol/L。血常规:WBC2.97×109/L,RBC4.53×1012/L,HGB160g/L,PLT78×109/L,N%61.6%。D-二聚体:759.2μg/L。胸片:肺动脉段突山,心胸比约0.6,双下肺密度增高病灶,右侧肋膈角模糊。心电图:窦性心动过速,肺性P波,右室高电压,V1~V5ST段压低0.05~0.1mV。为进一步明确诊断,需行的检查为()
A. 冠状动脉造影
B. 支气管激发实验
C. 胸部CT+增强
D. 外周深静脉B超
E. 超声心动
F . 核素肺通气/灌注扫描
第3题
A.术前12小时口服酚卞明
B.术前需控制血压≤165/90mmHg至少48小时
C.术前控制心率<100bpm
D.ECG没有任何ST-T改变达2周
E.室早不超过每5分钟1次
F.严格限制入量1周以上
第4题
(1)该患者的诊断最可能是什么?诊断依据是什么?
(2)该患者应该完善哪些检查?
(3)该患者的主要的治疗原则是什么?
(4)患者在入院后第二天经治疗气促有所改善,但第三天突然出现左胸痛,呼吸困难加重,查体:呼吸急促,气管稍右偏,左上肺呼吸音较入院时明显减低,心率116次/分,律齐。请分析患者出现病情改变的原因,如何证实?
第5题
病历摘要:男性,58岁,室内装修店主,因咳嗽、咳痰2个月,痰中带血1周入院。患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽,咳少量灰白色黏痰,伴右胸背胀痛,无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药,疗效不显著。1周来间断痰中带血,有时血多痰少,但无大量咯血,即来院就诊。发病以来无明显消瘦,近日稍感疲乏,食欲尚可,大小便正常。既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年,每日1包左右。近5年从事室内装修业务,经常检查装修情况。查体:T37℃,P82次/分,R20次/分,BP124/84mmHg。发育正常,营养中等,神清合作,皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结,气管中位,无声嘶。双胸廓对称,叩清,右上肺可闻及干啰音,无湿啰音,左肺呼吸音正常,心率82次/分,律齐,无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指,膝反射正常。未引出病理征。辅助检查:Hb120g/L,WBC8.1×109/L,胸部X线片示,右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影,边缘模糊毛糙,可见细短的毛刺影。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
第6题
A.高血压性心脏病,全心衰竭
B.风湿性心脏病,全心衰竭
C.扩张型心肌病,全心衰竭
D.高血压性心脏病,左心衰竭
E.缺血性心脏病,左心衰竭
第7题
医疗文书改错题住院记录姓名:刘××出生:××市性别:男常住地址:××市××街××号年龄:65岁单位:××市××厂民族:汉族入院时间:2006年2月23日9时20分婚况:已婚记录时间:2006年2月24日10时20分发病节气:雨水前1日可靠程度:可靠主诉:突发左侧半身不遂,伴口角?斜4日。现病史:2006年2月10日由于家庭纠纷而生闷气,次日10时许在工作时,突感心悸、气促、胸部闷痛,即去医务室就诊,予"硝酸甘油"0.3mg舌下含服,"氨茶碱"0.1g口服。半小时后上症略有好转,下楼时,突然心悸加重,头晕倒地,被扶起时,发现左侧肢体完全不能活动,失语,口角向右?斜,两眼向左凝视,冷汗频出,双手发冷,喘促,烦躁不安,即送××市人民医院急诊,肖时查BP165/105mmHg,心率132次/min,心律绝对不齐,心尖区闻及双期杂音,心电图示"二尖瓣P波,心房纤颤",西医诊断为"脑栓塞;风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房纤颤"。随即在该院急诊以"脑栓塞:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房纤颤"收治4日,半身不遂无好转,遂于今日来我院就诊,经门诊以"缺血中风,心痹,脑血栓,风湿性心脏病"收住院治疗。既往史:既往体质较差,1979年2月起咽部疼痛反复发作及"风湿性关节炎"病史,但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短,曾在××医院经心脏超声检查诊断为"风湿性心脏病",经治(具体不详)未愈,症状时有发作。过敏史:无药物、食物及其他过敏史。个人史:出生地北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,无血吸虫疫水接触,生活及工作条件尚可,喜食辛辣,抽烟,每日一包,不嗜酒。性情急躁。婚育史:27岁结婚,爱人体健。育2女,体健。体格检查:T36.5℃,P86次/min,R21次/min,BP150/95mmHg。神志清楚,诊查合作。急性病容,神疲倦怠。被动斜坡卧位。面白颧红,呈二尖瓣面容,语言不清,声音低怯,呼吸短促,咳声时作,痰黄黏稠。舌体偏胖,边有齿痕,伸舌向右?斜。舌质暗,苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。双目欠神。眼球活动自如,无震颤或斜视。瞳孔正常,对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅。口角向右?斜,伸舌偏左。颈软,肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊清音,下界正常,呼吸音略低,下部可闻及散在细湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线上第4、第5肋间,心浊音界向左右两侧扩大、心率126次/min,心律绝对不齐,心音强弱不一,心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级,向左腋传导,并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次/min,律不齐,脉搏短绌。腹平软,无静脉曲张、无压痛。叩诊鼓音。肠鸣音1~2次/min。肝于右锁骨中线肋下4cm,剑突下6cm可及,质地中等偏软,表面及边缘光滑,有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。双肾区无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级,肌张力减弱,浅感觉减退。左侧膝反射亢进,划跖试验(Babinski征)阳性。脑膜刺激征阴性。辅助检查:血常规:Hb120g/L;WBC7.8×109/L,N0.76,L0.24。尿常规:黄、清、蛋白微量,镜检无异常。肝功能、HbsAg、脑脊液:均正常。心电图:二尖瓣P波,心房纤颤。入院诊断:中医诊断:1.出血中风痰热动风、瘀阻脑络证2.心痹西医诊断:1.脑血栓(右侧)2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级医师王××实习医师张××首次病程记录2006年2月23日刘某,男,65岁,因突发左侧半身不遂、伴口角?斜4日,于2006年2月23日9时20分由门诊收入住院。2006年2月10日由于家庭纠纷而生闷气,次日10时许在工作时,突感心悸、气促、胸部闷痛,即去医务室就诊,予"硝酸甘油"0.3mg舌下含服,"氨茶碱"0.1g口服。半小时后上症略有好转,下楼时,突然心悸加重,头晕倒地,被扶起时,发现左侧肢体完全不能活动,失语,口角向右?斜,两眼向左凝视,冷汗频出,双手发冷,喘促,烦躁不安,即送××市人民医院急诊,当时查BP160/105mmHg,心率132次/min,心律绝对不齐,心尖区闻及双期杂音,心电图示"二尖瓣P波,心房纤颤",西医诊断为"脑栓塞;风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房纤颤"。随即在人民医院急诊以"脑栓塞:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房纤颤"收治4日,半身不遂无好转,遂于今日来我院就诊,经门诊以"缺血中风,心痹,脑血栓,风湿性心脏病"收住院治疗。现左侧肢体不能活动,语言欠流利,口角?斜,头痛沉胀如裹,胸闷,心悸,气促,难于平卧,咳嗽,咳痰,痰稠色黄,食少,恶心,下肢水肿,夜寐不安,神疲倦怠,尿少,大便5日未解。既往有"风湿性关节炎"、"风湿性心脏病"史。对磺胺药物过敏。体格检查:T36.5℃,P96次/min,R21次/min.BP150/95mmHg。神疲倦怠。被动斜坡卧位。二尖瓣面容。语言不清,声音低怯,舌体偏胖,边有齿痕,伸舌向左?斜。舌质暗,苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。脉促。眼球活动自如,瞳孔等大等圆,对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅。口角向右?斜。颈软,肝颈静脉回流征阳性。双肺下部可闻及散在细湿啰音。心浊音界向左右两侧扩大,心率126次/min,心律绝对不齐,心音强弱不一,心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级,向左腋下传导,并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次/min,律齐,脉搏短绌,腹软,无压痛。肝右锁骨中线肋下4cm,剑突下6cm可及,质地中等偏软,表面及边缘光滑,有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。四肢关节无红肿及疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级,肌张力减退,浅感觉减弱,左侧膝反射亢进,Babinski征阳性。脑膜刺激征阴性。实验室检查:血常规:Hb120g/L;WBC7.8×10/L,N0.76,L0.24。尿常规:黄、清、蛋白微量,镜检无异常。肝功能、HbsAg、脑脊液:均正常。心电图:二尖瓣P波,心房纤颤。辨病辨证依据:(1)患者起病急,主要表现为左侧半身不遂,口舌?斜,可诊为"中风";神志清醒,故属中经络。(2)患者久有心悸、气短,此次发病又有胸部闷痛,冷汗频出,唇舌暗,舌底脉络色紫暗迂曲,脉促,为"心痹"之表现。久居湿地,风寒湿邪内侵为痹,痹久伤心,以致心络痹阻。又因急躁,肝阳易亢,一遇情志相激,肝风内动,风痰瘀血阻滞经脉,发为中风,而见半身不遂,口舌?斜、语言謇涩;阳气不振,水湿内停,泛溢肌肤,故肢肿尿少;痰热阻肺致咳喘痰稠;痰热扰心则夜寐不安;痰结火郁,腑气不通则大便秘结;痰浊内阻,清阳不升,则头痛沉胀如裹;气机失调,胃气上逆,故食少,恶心;心气不足为本,痰热、瘀血、肝阳上扰为标,为本虚标实之证,总属痰热动风、瘀阻脉络之缺血中风;气虚痰结、心血瘀阻之心痹。患者年近花甲,宿疾病程日久,新病发病急骤,若治疗不力,则预后欠佳。西医诊断依据:(1)脑栓塞(右侧):患者起病急骤,左侧半身不遂,浅感觉减退,鼻唇沟变浅,口舌?斜,两眼向左凝视,语言不利,左侧膝反射亢进、Babinski征阳性,神志清楚,脑脊液检查正常,无颅内压增高或脑膜刺激征,有"风湿性心脏病"病史。(2)风湿性心脏病(二尖
第8题
4年前开始间断出现心悸,伴胸闷,劳累或情绪激动时加重,每次发作持续几秒至几小时不等,无黑矇及晕厥。间断服用中药治疗,症状可缓解。2天前劳累后上述症状再次出现,程度较前加重,遂来就诊。无发热及胸痛。发病以来睡眠差,大小便正常。既往高血压病史10年,最高血压180/80mmHg,口服降压药治疗(具体不详)。
查体:T36.6℃,P72次/分,R18次/分,BP160/60mmHg。神志清楚,眼睑无水肿。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心界向左扩大,心率72次/分,心律不齐,可闻及早搏15次/分,心尖部可闻及2/6级收缩期杂音,未闻及心包摩擦音。腹平坦,肝脾肋下未触及,肠鸣音3次/分。双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动有力。
辅助检查:心电图如图2-3-3所示。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
第9题
A.吸氧
B.止痛
C.快速大量补液
D.静脉应用β-受体阻滞剂
E.静脉应用硝普钠
F.镇静
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